Formulaire de consultation

← Retour

Merci pour votre réponse. ✨

État civil

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Code postal

Motif de la consultation

Poids

Poids de forme

Taille

Age

Profession

Situation familiale

Pathologies en cours

Antécédents

Traitement médical en cours

Compléments alimentaires en cours

Décrivez brièvement vos habitudes de consommation (quantité, fréquence etc.) des produits suivants :

Tabac

Alcool

Café

Fast Food

Produits sucrés

Eau (quantité, fréquence, type d’eau etc.)

Avez-vous des allergies ?

Evaluez votre stress de 0 à 10

Est-ce que vous dormez bien ?

Êtes vous fatigué(e) le matin au réveil ?

Evaluez votre état de fatigue de 0 à 10

Comment est votre peau (normale, sèche, grasse, mixte, sensible, à problème etc) ?

Êtes-vous frileux(se) ?

Est-ce que vous faites de l’exercice physique ? Lequel ?

Comment avez-vous appris mon existence ?

Vos préférences pour la consultation en visio

Google Meet WhatsApp

Autres détails

Je déclare être âgé d’au moins 18 ans, ou être accompagné par mon représentant légal

Je certifie avoir lu et accepté sans réserve les Conditions Générales de Vente applicables à la commande et confirme avoir pris connaissance de la Politique de confidentialité